La mancata annotazione nella cartella clinica può integrare falso per omissione (Cass. pen., sez. IV, 2 febbraio 2021, n. 3953)

La Corte di Cassazione, Sezione IV penale, con sentenza n. 3953/2021, ha ribadito un principio di particolare importanza nella responsabilità penale del personale sanitario: l'omessa annotazione di fatti clinicamente rilevanti nella cartella clinica può configurare il reato di falso ideologico per omissione (art. 479 c.p.).

Il caso riguardava un intervento chirurgico eseguito su un lato diverso da quello diagnosticato, senza che l'intervento fosse motivato o documentato nella cartella clinica.

1. Il caso

Due medici erano stati assolti dall’accusa di lesioni colpose per aver operato un minore al lato sinistro anziché a quello destro, come risultava dalla diagnosi.

A giustificazione, avevano invocato il repentino manifestarsi di un’ernia a sinistra, non documentato nella cartella clinica.

La cartella, atto pubblico assistito da fede privilegiata, riportava infatti solo l'originaria diagnosi a destra e non annotava alcuna anomalia successiva.

2. La rilevanza penale della cartella clinica: falso ideologico per omissione

La Corte ha richiamato il consolidato orientamento per cui: "La cartella clinica è atto pubblico fidefacente che deve documentare fedelmente ogni attività sanitaria rilevante, tanto nella diagnosi quanto nella terapia."

Il falso ideologico per omissione (art. 479 c.p.) si configura quando:

• un pubblico ufficiale omette di attestare fatti rilevanti nell’atto pubblico;

• tali fatti sono rilevanti per la funzione dell’atto (es.: documentazione del percorso clinico-assistenziale).

3. Applicazione al caso concreto

Nel caso deciso, i medici imputati avevano sostenuto la necessità di intervenire su un'ernia insorta improvvisamente a sinistra, ma:

• nessuna annotazione risultava nella cartella clinica;

• neppure il verbale operatorio documentava un cambiamento intraoperatorio.

Secondo la Corte:

• la mancata registrazione deve essere considerata rilevante;

• l'assenza di annotazione rende inattendibile l'assunto difensivo;

• la documentazione sanitaria, priva della nuova diagnosi o della descrizione dell'evoluzione clinica, poteva integrare il reato di falso per omissione.

4. Principio di diritto

L'omessa annotazione nella cartella clinica di fatti rilevanti, quali il mutamento delle condizioni patologiche giustificative dell'intervento chirurgico, può integrare il reato di falso ideologico per omissione, trattandosi di omissione dolosa in un atto pubblico assistito da fede privilegiata.

5. Conclusioni

La decisione sottolinea l'importanza fondamentale della cartella clinica non solo come strumento sanitario, ma anche come documento giuridico di primaria rilevanza:

• deve essere completa, veritiera e aggiornata;

• eventuali omissioni, specie se funzionali a "coprire" errori, espongono il medico al rischio di imputazione per falso ideologico.